為進一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為，中國銀保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。5月25日，記者采訪獲悉，新規(guī)不僅對保險機構(gòu)提高準入門檻，還劃出七條退出紅線。

大病保險指的是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。記者采訪獲悉，大病保險從2012年在全國推開以后，2016年實現(xiàn)對目標的全覆蓋，覆蓋了10.7億的城鄉(xiāng)居民，不少險企參與承辦大病保險業(yè)務(wù)。

為進一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為，此次新規(guī)將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行了整合，形成了一個監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。

據(jù)悉，此次修改后的制度將“目標導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

記者查閱銀保監(jiān)會的行政處罰信息發(fā)現(xiàn)，2019年6月某大型險企蘭州市分公司在開展大病保險業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險資金。當(dāng)時銀保監(jiān)會在對此案進行反思時就表示，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴重漏洞;內(nèi)控能力不足，涉事險企異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，系統(tǒng)建設(shè)滯后導(dǎo)致大病保險信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生;該險企的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度的存在。

值得注意的是，此次新規(guī)對保險機構(gòu)提高準入門檻，專業(yè)健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標準，上年末和最近季度末不得低于150%;要求經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的保險公司建立健康保險事業(yè)部，完善了大病保險業(yè)務(wù)單獨核算的要求。

此外，機構(gòu)出現(xiàn)7種情況，銀保監(jiān)會將其從大病保險名單中移除，七種情況包括在大病保險投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權(quán)益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標等。

大病保險為參保患者平均報銷比例提高14個百分點

截至去年年底，大病保險為參保患者平均報銷比例提高14個百分點，保障程度大幅提高，同時還有效管控了醫(yī)療費用，據(jù)不完全統(tǒng)計，從2015年到2020年，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費用案件超過了100萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費用超過了120億元。

不過，目前商業(yè)保險公司承辦的大病保險主要保障范圍是目錄內(nèi)的自付醫(yī)療部分，而一旦參保人得了大病，實際上會用到很多目錄外的藥。那么如何大大降低參保人因大病所形成的目錄外的自付醫(yī)療費用的負擔(dān)呢?銀保監(jiān)會方面表示，正在研究把一部分目錄外的費用納入商業(yè)保險公司承辦的大病保險之內(nèi)，讓老百姓不增加一分錢，一旦得了大病，發(fā)生高額醫(yī)療費用(主要是目錄外的醫(yī)療費用)時，由保險公司按照保險合同進行報銷。

此外，在完善頂層制度設(shè)計方面，銀保監(jiān)會正在加強與醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政部等部委的協(xié)調(diào)，進一步完善大病保險制度。下一步，銀保監(jiān)會表示，將做好《辦法》的貫徹落實工作，引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險業(yè)務(wù);進一步強化日常監(jiān)管，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢;督促保險公司提高專業(yè)能力，加大人才隊伍、信息系統(tǒng)建設(shè)等資源投入，推動大病保險制度健康可持續(xù)運行。

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